Wywiad z prof. Piotrem Mileckim, kierownikiem Zakładu R

Wywiad z prof. Piotrem Mileckim, kierownikiem Zakładu Radioterapii i Ordynatorem Oddziału Radioterapii Onkologicznej w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu, członkiem Zespołu ds. protonoterapii, powołanego przez Ministra Zdrowia.

Jaka część pacjentów onkologicznych korzysta w Polsce z radioterapii?
- Szacuje się, że udział radioterapii w leczeniu nowotworów złośliwych wynosi około  70 procent. Pod pojęciem radioterapii należy uwzględnić różne jej formy: radioterapia pooperacyjna, radioterapia samodzielna, radioterapia skojarzona z leczeniem systemowym, głównie z chemioterapią, ale też z nowymi lekami, tzw. terapią celowaną, czy hormonoterapią. Mówimy tu również o radioterapii paliatywnej.

Co - i kto - decyduje o kwalifikacji do leczenia tą metodą?
- Co - to stan zaawansowania choroby oraz stan pacjenta i jego preferencje. Jeśli mamy do czynienia ze starszą wiekowo populacją pacjentów, to częściej będą leczeni radioterapią jako jedyną formą możliwą u nich do zrealizowania. Natomiast kto – to lekarze, którzy powinni brać udział w tzw. konsylium interdyscyplinarnym. Na końcu tego "drzewa" decyzyjnego jest onkolog radioterapeuta, który podejmuje ostateczną decyzję o zastosowaniu - bądź nie - radioterapii.

 Zatem pacjent spotyka onkologa na końcu drogi swojego leczenia…
- Onkolog pojawia się na etapie końcowym, tuż przed leczeniem. Jeśli - załóżmy - pacjent ma chrypkę, to najpierw zgłasza się do lekarza rodzinnego czy zakładowego, albo idzie od razu do laryngologa, czyli do specjalisty. Nikt z chrypką nie zgłasza się od razu do onkologa, a tym bardziej do onkologa radioterapeuty. Dopiero po ustaleniu rozpoznania - pobraniu wycinka, wyniku dodatkowych badań które składają się na diagnostykę pogłębioną - dokumentacja pacjenta zostaje przekazana na konsylium interdyscyplinarne. I wtedy wchodzi do "gry" onkolog radioterapeuta. Wspólnie - onkolog, laryngolog, patolog, radiolog, chirurg - decydujemy o tym, jak a jest najlepsza opcja leczenia. Jeśli argumenty przemawiają za radioterapią, to pacjent jest kierowany do działu radioterapii.

Czy pacjenci obawiają się radioterapii?
- Obawiamy się każdego leczenia - operacyjnego, chemioterapii, radioterapii również. Pacjent zadaje wcześniej dziesiątki pytań. Rzecz w tym, że radioterapia jest relatywnie mało "popularna". Jeśli zapytamy przechodnia, co to jest chirurgia, to on potrafi to jakoś opisać. Ale jeśli zadamy pytanie o radioterapię, to większość ludzi będzie miała kłopoty ze zdefiniowaniem tego leczenia. Co więcej – świadomość znaczenia radioterapii w leczeniu onkologicznym nie jest powszechna także wśród lekarzy. I to jest już większy problem. Jeśli lekarz rodzinny albo specjalista prawie nic nie wie na temat radioterapii i taką szczątkową informację "zaszczepi" pacjentowi na samym początku drogi, to pacjent może wyciągnąć z tego złe wnioski.

Gdzie tkwią przyczyny takiej sytuacji?
- W Polsce problemem numer jeden jest brak wiedzy i brak edukacji odnośnie radioterapii. Mylenie radioterapii z radiologią zaczyna się już na poziomie studiów. Udział radioterapii jako dyscypliny akademickiej na uczelniach medycznych jest niewielki. Mamy w kraju bardzo mało klinik radioterapii, radioterapia skupiona jest w centrach onkologicznych, które funkcjonują w pewnym oddaleniu od uczelni medycznych. Jeśli przyszły lekarz ma krótki, incydentalny kontakt z radioterapią, to później jako "dorosły Jan" nie ma świadomości, że jest to nowoczesna, skuteczna, bezpieczna i efektywna metoda leczenia. W Poznaniu mamy to szczęście, że jednocześnie jesteśmy nauczycielami akademickimi, ale w większości miejsc w Polsce nie ma takiej sytuacji, przez co radioterapia jest traktowana w dużej mierze po macoszemu. Stąd ogromne znaczenie ma popularyzacja radioterapii środowisku medycznym, ale także w  społeczeństwie, wśród zwykłych obywateli, wśród polityków, także wśród decydentów, którzy decydują o wycenie procedur medycznych.

To pierwszy błąd. Drugim błędem, może ważniejszym, jest niedoskonałość naszego systemu w zakresie szkolenia specjalistów, którzy współpracują z radioterapeutami. W programach szkolenia chirurgów, ortopedów, neurochirurgów, urologów itd. udział radioterapii jest minimalny. Ci specjaliści poznają swoją dziedzinę, ale ich wiedza o radioterapii jest mała . Niejednokrotnie nie utożsamiają specjalisty jakim jest onkolog radioterapeuta, że jest to przede wszystkim onkolog tylko w odróżnieniu od onkologa klinicznego stosuje bardzo precyzyjną wiązkę promieniowania zamiast leków w celu zniszczenia nowotworu. W związku z tym patrzą na tę metodę leczenia z dużym dystansem, no bo jak czegoś nie znamy, to się tego boimy, wolimy w to nie wchodzić z obawy, że może czyha tam jakaś pułapka.

Kolejna przyczyna, że nie stosowana często radioterapia, jak w krajach zachodniej Europy czy w USA: to system finansowania. Mamy w Polsce pakiet onkologiczny - i to jest duży plus - ale Narodowy Fundusz Zdrowia płaci tylko raz za tzw. konsylium. Wracając do tego przykładowego raka krtani: na konsylium lekarze decydują o zabiegu operacyjnym jako pierwszoplanowym leczeniu, ale brak jeszcze wiedzy, czy po operacji będzie konieczna uzupełniająca radioterapia. Po operacji pacjent powinien mieć drugie konsylium pooperacyjne, w oparciu o raport patologiczny, podczas którego zapada decyzja tym, czy konieczne jest dalsze leczenie uzupełniające czy też nie ma takiej potrzeby. To konsylium pooperacyjne jest niezbędne, jednak NFZ za nie już nie płaci. I w takich okolicznościach z tego cyklu decyzyjnego "ginie" część pacjentów, którzy powinni zostać poddani pooperacyjnej radioterapii. Pacjent często nie ma świadomości, że to jest niezmiernie ważne, póki nie pojawi się nawrót choroby.

Tych błędów na przestrzeni dekad namnożyło się wiele. Pakiet onkologiczny poprawił tę sytuację, jednak wciąż brakuje tej przysłowiowej "kropki nad i". Aktualnie ważne byłoby wprowadzenie obowiązku refundowanego konsylium pooperacyjnego. W naszym Centrum w Poznaniu organizujemy drugie konsylia, choć nie są one opłacone. Niestety nie wszędzie w Polsce tak się dzieje i skutek jest taki, że część chorych nie otrzymuje radioterapii, choć ma ku temu wskazania.

Jakie znaczenie dla powodzenia leczenia ma dostęp do radioterapii i najnowszych w niej technologii? Pytam o to także w kontekście ośrodka otwartego pod koniec ubiegłego roku w Pile.
- Pilska placówka, będąca filią Wielkopolskiego Centrum Onkologii, to nowoczesny ośrodek radioterapii. Warunki od strony logistycznej - lokalowe i przestrzenne, co jest szczególnie ważne teraz w okresie epidemii - są na bardzo wysokim poziomie. Kadra ośrodka to bardzo dobrze wyszkoleni specjaliści. Sprzętowo ośrodek jest również znakomicie wyposażony, można w nim realizować ponad 90 procent klasycznych technik radioterapii. Wyjątkiem są pewne unikatowe wskazania, np. przeszczep szpiku, które realizuje się w Poznaniu.

Skrócenie odległości ośrodka od miejsca zamieszkania pacjenta zwiększa prawdopodobieństwo szybszego otrzymania leczenia, więc to zdecydowany plus, że taki ośrodek powstał w Pile. Dzięki niemu radioterapia w północnej części Wielkopolski jest bliżej pacjenta. Ci dojeżdżający po sto kilometrów niekiedy rezygnowali z pełnej dawki promieniowania, co znacząco obniżało efektywność leczenia. Dziś region pilski to miejsce, gdzie dostęp do radioterapii jest taki, jaki powinien być.

Tak jak już wcześniej zaznaczyłem, ośrodek w Pile jest doskonale wyposażony, jednak z racji tego, że Centrum w Poznaniu stanowi bazę dla ośrodków poza Poznaniem, jest ono dodatkowo wyposażone w dwa unikatowe, zaawansowane technologicznie urządzenia do radioterapii. Jednym z tych aparatów jest tzw. Nóż Cybernetyczny (ang. CyberKnife). Jest to doskonałe narzędziem do leczenia dobrze ograniczonych zmian nowotworowych, chociażby takich jak rak prostaty. Od chwili wdrożenia go do pracy w połowie 2016 roku, w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu przeleczyliśmy już ponad 1000 chorych na raka prostaty z bardzo dobrym wynikiem onkologicznym, a co bardzo ważne - z minimalnymi objawami ubocznymi po terapii.

Współczesna radioterapia to w dużej mierze bardzo nowoczesna technologia. W związku z tym Wielkopolskie Centrum Onkologii jest bardzo mocno zorientowane na zdobycie jak najnowocześniejszych urządzeń, w tym bardzo zaangażowane na pozyskanie dla naszego regionu terapii protonowej. Terapia protonowa to obecnie jedna z najbardziej zaawansowanych technologii stosowanych w onkologii, która mogłaby służyć naszym chorych.

 Dziękuję za rozmowę.

Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych i prezes Federacji Stowarzyszeń "Amazonki": - Odnosząc się do danych przytaczanych przez prof. Krzysztofa Składowskiego, konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, dotyczących terapii radiologicznej w Polsce, warto zwrócić uwagę na fakt, że 10% pacjentów z chorobą nowotworową (a jak obliczyłam to grupa około 6-tysięczna) nie korzysta z tej formy leczenia. Pytanie jakie przychodzi na myśl - co jest przyczyną tego stanu? W moim przekonaniu niska świadomość pacjentów to wyzwanie dla Towarzystw Onkologicznych i właśnie konsultanta krajowego. To również rola stowarzyszeń pacjenckich, które też mogą zwracać uwagę na ten problem. Każdy pacjent powinien przejść konsylium specjalistyczne, w którym zasiada radiolog. Pozwala to pacjentowi uświadomić, jaką proponuje się dla niego ścieżkę leczenia. W tym obszarze ważna jest też rola koordynatora, który ma za zadanie prowadzić pacjenta przez wszystkie etapy jego leczenia. Wiedza i większa świadomość po stronie pacjentów w zakresie radioterapii to bardzo ważne zadanie dla nas wszystkich. Powinniśmy w tym zakresie współpracować.