Mutacje w raku jelita grubego na celowniku onkologów

Rak jelita grubego to choroba, której można zapobiec wykonując badania profilaktyczne takie jak test na krew utajoną w kale i kolonoskopia. A mimo to nadal zbyt późno jest diagnozowany. Co roku w Polsce umiera na niego ponad 12.000 osób. Przy okazji przypadającego na 27 września Światowego Dnia Przerzutowego Raka Jelita Grubego Fundacja EuropaColon Polska sprawdziła, jaki jest aktualny stan diagnostyki molekularnej, która mogłaby poprawić skuteczność leczenia bardziej zaawansowanych postaci raka jelita grubego.

Hasło ogólnopolskiej kampanii świadomościowej „Nie miej tego gdzieś!” nawiązuje do sytuacji z jaką spotykają się na co dzień onkolodzy zajmujący się leczeniem raka jelita grubego. Pacjenci, którzy trafiają do gabinetu często na pytanie od kiedy mają opisane przez siebie objawy, odpowiadają "od dawna".

- Ponad 5% osób odwleka ponad pół roku wizytę u lekarza od zaobserwowania pierwszych objawów, a ponad 10% osób czeka z tym ponad rok lub nawet więcej - wyjaśnia Iga Rawicka z Fundacji EuropaColon Polska.

-  Okazuje się, że już rok, czy dwa lata wcześniej w czasie świąt nie wybierali tych samych potraw co wcześniej, bo odczuwali dolegliwości. Czekamy długo ze zgłoszeniem się do lekarza. I to nie jest problem pandemii. Pandemia tylko dodatkowo wydłużyła ten czas - mówi prof. dr hab. n. med. Lucjan Wyrwicz z Narodowego Instytutu Onkologicznego im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. - Są pewne objawy, które powodują, że pacjent szybciej zgłasza się do lekarza. Na przykład krwawienie z przewodu pokarmowego powoduje, że pacjent w ciągu tygodnia pojawia się u onkologa. Pacjent chudnący, z bólem brzucha, zaburzeniami rytmu wypróżnień, czyli tymi najczęstszymi objawami zaawansowanego raka jelita grubego chodzi miesiącami.

Prof. Wyrwicz dodaje, że chorzy często tłumaczą sobie objawy takimi czynnikami, jak stres czy błędy dietetyczne, choć nie są to czynniki, które mogą trwać bez przerwy kilka miesięcy.

- Polacy są dość hardą nacją i uważają, że przetrzymają wszystko. Tymczasem warto wsłuchiwać się w swój brzuch, warto robić coś dla swojego zdrowia i w przypadku objawów zgłaszać się do lekarza - mówi prof. Wyrwicz.

Jak wyjaśnia dr hab. med. Barbara Radecka z Opolskiego Centrum Onkologii, pierwotną przyczyną powstawania raka jest uszkodzenie materiału genetycznego w komórkach ludzkiego ciała. Takie uszkodzenie nazywamy mutacją. W przypadku raka jelita grubego ważne są mutacje w komórkach błony śluzowej, która wyścieła jelito od środka. Mogą one być wywoływane przez wiele czynników, ale także powstawać przez przypadek i błąd w naturze. Od mutacji do raka droga jest jeszcze daleka, bo organizm potrafi naprawiać różne uszkodzenia, a nawet eliminować poważnie uszkodzone komórki. Aby rozwinął się rak musi pojawić się wiele mutacji, a wywołujący je czynnik działa zazwyczaj przez wiele lat.

-  Mutacje w komórkach błony śluzowej jelita grubego najczęściej prowadzą do rozwoju polipa, łagodnej zmiany, która rośnie w jelicie przez kilka lat nie wywołując objawów. Polipy w jelicie grubym występują często, nie wszystkie są tak samo groźne, jednak z biegiem lat wiele z nich przekształca się w raka - wyjaśnia dr Radecka.

Na powierzchni i wewnątrz komórek raka znajdują się różne białka, które tworzą kompleksy przekazujące informacje z otoczenia komórki do jej jądra, gdzie znajduje się materiał genetyczny oraz swoista "centrala dowodzenia" komórki. Te kompleksy białek regulują najważniejsze procesy życiowe - wzrost, podziały i śmierć komórki. Białka obecne na powierzchni komórki nazywamy receptorami błonowymi. Mechanizm regulacji ważnych procesów życiowych poprzez system białek komórkowych jest obecny zarówno w komórkach nowotworowych jak i zdrowych, jednak w komórkach nowotworowych występuje szereg zaburzeń tego mechanizmu.

-  Współczesna medycyna dysponuje lekami, które mogą hamować taki rozregulowany proces nadmiernego mnożenia się komórek, a przez to spowalniać chorobę nowotworową. Sprawność takiego hamowania nie jest taka sama we wszystkich rakach, zależy ona również od uszkodzeń innych białek we wspomnianym szlaku przekazu informacji. Stąd ważna jest diagnostyka molekularna - mówi dr Radecka.

W leczeniu rozsianego raka jelita grubego leki stosuje się pojedynczo lub w tzw. schematach, łącząc 2-3 leki o różnym mechanizmie działania. Współczesna medycyna dysponuje zaawansowanymi badaniami molekularnymi, które w większości ośrodków onkologicznych są dostępne na wczesnym etapie diagnostyki - już dość wcześnie - wplecione w repertuar badań diagnostycznych raka jelita grubego.

Diagnozowani pacjenci mogą:
• Nie mieć żadnego zaburzenia genetycznego - u nich możliwy jest szerszy zakres leczenia, np. dodanie do chemioterapii leków skierowanych na receptor EGFR.
• Mieć mutacje w genie KRAS lub NRAS - w ich leczeniu stosuje się tradycyjną chemioterapię.
• Jeśli mają mutację w genie BRAF, to najnowsze doniesienia mówią, że są leki anty BRAF, które można stosować w dalszych liniach leczenia. - Jest pewien kłopot z ich dostępnością, ale dzięki mechanizmom indywidualnych decyzji w tzw. mechanizmie RDTL (Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych), leki te powoli stają się coraz bardziej dostępne - mówi prof. Lucjan Wyrwicz.
• Dodaje, że podobna sytuacja jest w przypadku chorych z tzw. niestabilnością mikrosatelitarną (MSI). - Tutaj także nie ma jeszcze decyzji systemowej o dostępie do tego leczenia. Wiemy, że można stosować immunoterapię, choćby w badaniach klinicznych, które są powszechnie prowadzone w Polsce, ale także przez wspomniany mechanizm RDTL - mówi prof. Wyrwicz.

Iga Rawicka z Fundacji EuropaColon Polska dodaje, że "zgodnie z najnowszym wykazem opublikowanym 26 sierpnia przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wśród 35 technologii lekowych o wysokiej wartości klinicznej, które będą mogły zostać sfinansowane w ramach Funduszu Medycznego znalazł się enkorafenib stosowany w przerzutowym raku jelita grubego z obecnością mutacji BRAF V600E, u osób dorosłych, u których wcześniej stosowano leczenie systemowe, w skojarzeniu z cetuksymabem".

- Jest zatem nadzieja, że pacjenci z tą rzadką mutacją będą mieli szansę na skuteczne leczenie - mówi Iga Rawicka.

- Na pierwszej wizycie mówimy o perspektywach. Pacjenci często na początku negują chorobę. Dopiero po zaakceptowaniu przechodzą do konstruktywnego etapu, w którym angażują się w leczenie. Na tym etapie chcą otrzymywać informacje o podtypach i wszystkich metodach leczenia, jakie są dostępne - mówi prof. Wyrwicz.  

Dodaje, że lekarze zazwyczaj nie rozmawiają z pacjentami na temat typów molekularnych raka na pierwszej wizycie. Rozmowa o typie molekularnym raka jest często rozmową z osobą wspierającą chorego, z faktycznym opiekunem pacjenta. Ponieważ średni wiek zachorowania to 67 lat, często jest to dorosłe już dziecko tej osoby, lub partner. Podtyp molekularny jest jednak bardzo ważną informację, bo definiuje ona sposób postępowania w trakcie terapii.

- W Polsce duża liczba chorych jest klasyfikowana do leczenia przewlekłego. W takim przypadku rozpoczynamy chemioterapię, pierwszy, drugi, trzeci rzut leczenia. Ustalamy podtyp biologiczny i w zależności od tego podtypu dobieramy leki - wyjaśnia prof. Wyrwicz. Dodaje także, że lekarze informują o opcjach terapeutycznych, które nie są refundowane.

- W moich notatkach wprowadziłem formułę "zgodnie z dyspozycją kodeksu etyki lekarskiej poinformowałem pacjenta o opcjach terapeutycznych, które nie są dostępne w systemie", ponieważ część z tych opcji nie jest aż tak przerażająco droga - podkreśla prof. Wyrwicz.